De un sistema fragmentado y desigual a la sanidad pública y casi universal. La salud de los españoles ha dado un vuelco en los últimos 40 años. Así ha cambiado uno de los pilares del Estado del bienestar
Hoy lo damos por descontado, pero el Sistema Nacional de Salud (SNS) que conocemos tardó décadas en tomar forma. Su evolución va en paralelo a la mejora de la salud de los españoles.
1. La ley que lo cambió todo
Por no haber, en 1976 no había ni Ministerio de Sanidad. El primero lo creó el gobierno de la UCD al año siguiente. En aquella época el sistema sanitario español funcionaba de forma fragmentada. El Estado se ocupaba de la salud pública y la mental, pero eran los ciudadanos los que debían atender a su salud. Para el que no tenía recursos estaba la beneficencia, que se nutría de dinero público de varias administraciones (ayuntamientos, diputaciones…). El SOE (seguro obligatorio de enfermedad) se financiaba con las cuotas de empresas y trabajadores.
Por eso la Ley General de Sanidad de 1986 lo cambió todo, al poner las bases de lo que hoy conocemos como Sistema Nacional de Salud (SNS). Pese a que mucha gente todavía cree que su sanidad la paga “la Seguridad Social”, es decir, lo que ha cotizado trabajando, fue entonces cuando empezó a desvincularse de las cotizaciones sociales y pasó a financiarse con los impuestos. Pero si por algo fue clave aquella ley fue por la universalización de la asistencia. Decía así: “Son titulares del derecho a la protección de la salud y a la atención sanitaria todos los españoles y los ciudadanos extranjeros que tengan establecida su residencia en el territorio nacional”.
“En realidad la ley anunció los cambios, pero estábamos en mala situación económico y se fue haciendo poco a poco. Todavía quedaron fuera personas que nunca habían tenido relación contractual, como rentistas, autónomos, abogados, médicos, periodistas y otras profesiones liberales”, explica José Ramón Repullo, jefe de Planificación y Economía de la Salud de la Escuela Nacional de Sanidad.
A partir de entonces, todos los cambios normativos fueron para avanzar en la universalización real de la sanidad pública. Con la excepción del real decreto de 2012 que cambió el sistema de copago de fármacos y dejó fuera a los inmigrantes en situación irregular que, aunque no cotizan por ser irregulares, sí pagan impuestos (el IVA de lo que compran, por ejemplo). Pese a que prácticamente todas las comunidades han diseñado maneras de seguir atendiéndoles, desobedeciendo el real decreto, este sigue vigente. Con él, dice Repullo, hemos vuelto a un sistema de beneficiarios y asegurados como el de hace 40 años.
2. Trasplantes: el orgullo español
Cada año, cuando la Organización Nacional de Trasplantes (ONT) hace balance de su actividad y se compara con el resto de países, los periódicos publicamos la no-noticia: España sigue siendo líder. Estamos tan acostumbrados que las cifras (4.769 trasplantes de órganos sólidos en 2015) no impresionan. Pero, ¿y si comparamos con 1976? Ese año solo se hacía trasplante renal. En concreto, un puñado de hospitales españoles trasplantó 45 riñones. “Era un tiempo de pioneros, una cosa heroica, tanto por parte de los médicos como de los pobres pacientes”, resume Rafael Matesanz, creador de la ONT.
Poquísimos trasplantes de cadáver funcionaban entonces. Solo los de vivo, preferentemente entre hermanos. “Ni siquiera se hacían de padres a hijos. Teníamos inmunosupresores tan débiles que o donante y receptor se parecían mucho, o aquello no funcionaba. Se producían complicaciones tremendas, infecciones… En personas jóvenes, les decíamos que se lo pensaran tres veces. Era un riesgo verdaderamente grande, hasta el punto de que la supervivencia era superior en la diálisis. Hoy eso no tiene sentido. Se trasplanta lo antes posible”, relata Matesanz.
La Ley de Trasplantes no llegó hasta 1979, lo que hacía que en esos primeros años la extracción del órgano del donante fuera algo “ilegal, o, por lo menos, alegal”. Solo hay que imaginar la reacción de las familias cuando a mediados de los setenta les pedían permiso. Matesanz era residente de nefrología en 1976 y le tocó asistir, primero como oyente, a esas conversaciones: “No sabían de lo que les estabas hablando, era algo totalmente desconocido que se hacía en pocos hospitales. Explicar la muerte cerebral, aunque estaba descrita desde 1954, no era fácil, y además no estaba regulada. Nos la jugábamos”.
El año 1976 fue el primero en el que empezaron a hacerse trasplantes de médula ósea, dos en concreto. En 2015 fueron 3.068. El único trasplante con décadas de experiencia (empezó en los años 40) que se hacía entonces era el de córnea. La ONT calcula que fueron entre 400 y 500. Los registros de aquella época no son muy precisos: la ONT no se creó hasta 1989.
3. Obesidad: la pandemia actual
Los expertos alertan de un fenómeno antes casi desconocido en España pero que va ganando terreno: niños con diabetes del adulto. “Y ya estamos haciendo cirugías de obesidad mórbida a adolescentes de 15, 16 o 17 años. Hace 10 años ni nos lo planteábamos”, asegura Manel Puig, presidente de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN). Como ocurre con tantas otras estadísticas, las cifras de la obesidad en los años 70 no son fiables. “Ahora sí. Como la obesidad se está convirtiendo en la pandemia del siglo XXI, todos los países quieren tener datos objetivos”.
Lo que muestran esas cifras es preocupante. A mediados de los años 90, había entre un 2% y un 3% de obesidad infantil. El estudio Aladino, de 2013, reveló que ha subido al 18,4%. “Los niños obesos van a tener como adultos graves problemas, porque la obesidad afecta a todos los órganos”, apunta Puig, que señala a enfermedades cardiovasculares, diabetes, ciertos tipos de cáncer e incluso trastornos del aparato locomotor por el mayor desgaste articular del sobrepeso.
En adultos, recuerda Puig, el problema es enorme también. Con datos de 2010 “muy rigurosos”, hay un 33% de obesidad y casi la mitad de la población tiene sobrepeso. “A mediados de los setenta se calcula que era tres veces inferior. Es decir, hemos triplicado”.
4. Sida, de desconocida a enfermedad crónica
Todos los años se diagnostican unas 3.500 nuevas infecciones por VIH en España. El propio Ministerio de Sanidad reconoce en su último informe que “aunque la mejora respecto a décadas pasadas es indudable, la tasa es superior a la media de la Unión Europea”. Es decir, en prevención queda mucho por hacer. En tratamiento, afortunadamente, la evolución ha sido espectacular. Los primeros casos de VIH-Sida se describieron en España en 1982.
“Fue una epidemia de gente joven y la vivimos también médicos jóvenes. En los hospitales los mayores no querían saber nada de aquello que les parecía una ‘plaga bíblica’, algo de drogadictos, de homosexuales”, recuerda Juan Carlos López, especialista en Enfermedades Infecciosas en el Gregorio Marañón de Madrid y portavoz de Seisida. Entonces él era residente. “De no saber nada, de que se te murieran los pacientes en dos años, hemos pasado a ver que alargan su vida, tienen hijos, vuelven al trabajo. Es un cambio brutal”, asegura.
Cuando él empezó, la edad media de los pacientes en consulta era de veintitantos años. “Les tratábamos como podíamos. Al principio desconocíamos todo. No sabíamos que era una inmunodeficiencia y tratábamos las complicaciones”, recuerda. Hoy la media de edad ronda los 55. En España, la triple terapia, el tratamiento que marcó un hito en la historia del VIH-Sida, se generalizó en 1997, relata López. “Es una enfermedad crónica. El paciente toma tratamiento todos los días. Si lo hace bien, puede incluso tener una mortalidad semejante a personas de su misma edad, género y circunstancias”.
5. Hepatitis C: cerca de erradicarse
Preocupación por el contagio de hepatitis ‘no A no B’ en transfusiones, titulaba este diario una noticia en 1988. Preocupaba a los expertos más que el sida, continuaba el artículo, porque para este ya existía una forma de evitar la transmisión mediante transfusión sanguínea, pero no en el caso de esa hepatitis que aún ni tenía nombre pero sí miles de infectados. Cuando Agustín Albillos, presidente de la Asociación Española para el Estudio del Hígado (AEEH), empezó la carrera, en 1976, a la hepatitis C se la llamaba “hepatitis post-transfusional”.
“El virus no se identificó hasta el 1990 y fue un hito mundial”, recuerda este médico. “Hemos visto el inicio de una enfermedad y cómo desaparece, algo muy raro durante una carrera profesional”, añade. Desde entonces, el foco se puso en encontrar tratamientos. Primero, un fármaco llamado interferón, con un 5% de curación. Después, el mismo medicamento con otras combinaciones (ribavirina, telaprevir, boceprevir) que fueron mejorando las tasas de curación. “Eran tratamientos muy mal tolerados y con efectos adversos. Los pacientes lo pasaban mal, pero no había otra cosa”, señala Albillos.
Finalmente, hace solo unos años llegaron los antivirales de acción directa, una auténtica revolución. “El cambio es increíble. Más del 95% de curación sin efectos adversos. Hace año y medio que en España ya no se usa el interferón. Todos los pacientes con cirrosis han sido tratados ya. Ahora tenemos que empezar con los que no han desarrollado cirrosis pero están identificados; luego, hacer cribados para seguir identificando a infectados. Si lo hacemos, erradicaremos la infección y dejará de ser un problema de salud, concluye.
6. Las amenazas de la privatización
Hace unas semanas el Gobierno valenciano anunció un cambio radical en la gestión de la sanidad pública: la reversión de la concesión administrativa del hospital La Ribera de Alzira (Valencia). Es decir, el fin de la gestión privada de este centro que dio nombre al modelo Alzira implantado por el Partido Popular en las autonomías donde ha gobernado. En Madrid, el intento de pasar a manos privadas la gestión de seis hospitales provocó en 2012 la mayor movilización sanitaria de la historia. Tuvo que dar marcha atrás. No ha habido más intentos desde entonces, pero la ley 15/1997, la que abre la puerta a este tipo de gestión, sigue vigente.
7. Envejecimiento: el gran reto sanitario
“La sanidad española se diseñó en los sesenta y setenta, la época del baby boom, cuando todo el mundo era joven. Se pensó para enfermedades agudas. Al enfermo se le cura, y vuelve a trabajar. Ahora es al revés. Hay pocos jóvenes y muchos mayores, y el sistema ya no funciona”. Emilio Casariego, presidente de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), ofrece un par de datos más: las personas entre 65 y 74 años tienen (según un trabajo de 2006) un promedio de 2,8 enfermedades crónicas. Las mayores de 75 años, hasta 3,2.
Casariego explica que en estos 40 años se han producido cambios muy relevantes en la estructura de la población, de las enfermedades y las muertes. “La población está mejor alimentada, las enfermedades transmisibles han disminuido, curamos lo que antes no curábamos. Eso hace que la gente viva más y, por así decirlo, tiene más tiempo para enfermar con patologías que no podemos curar”.
La esperanza de vida en 1976 en España era de 70,8 años en el caso de los hombres y de 76,7 en el caso de las mujeres. El último dato disponible en el Instituto Nacional de Estadística es de 2014, e indica que ahora los hombres viven, de media, hasta los 80,1 años y las mujeres, hasta los 85,7. Es decir, casi 10 años de esperanza de vida ganados en apenas cuatro décadas. “En Galicia, en lo que va de siglo, ha aumentado en tres años”, señala Casariego.
Las enfermedades crónicas crecen en paralelo al envejecimiento de la población. Hablamos de cuatro tipos: las cardiovasculares (infartos, ictus…), el cáncer, las respiratorias como la EPOC o el asma, y la diabetes. Según datos de la OMS, representan, con diferencia, la causa de defunción más importante en el mundo, con el 63% de las muertes anuales. Y ponen en aprietos a los sistemas sanitarios. En España las enfermedades crónicas afectan a más de 19 millones de personas y se calcula que entre un 75 y un 89% del gasto del Sistema Nacional de Salud (SNS) se destina a atender a estos pacientes. “Es un enorme reto sanitario y social”, concluye el experto.
8. El sistema MIR: así se hace un especialista
La historia del Sistema Nacional de Salud español no se entiende sin José María Segovia de Arana, “artífice de los principales avances en la formación e investigación médicas en España”, escribió con ocasión de su muerte, a principios de este año, Federico Mayor Zaragoza. A Segovia de Arana se le conoce, entre otras cosas, como uno de los ‘padres’ del sistema MIR de formación médica especializada.
Un sistema como el MIR (siglas de médico interno residente) no existe para ninguna otra carrera universitaria. Es una prueba nacional, objetiva –con examen tipo test—que ajusta la oferta de estudiantes a la demanda de plazas de médicos. Tras la prueba, el médico elige hospital y especialidad y la cursa durante cuatro o cinco años como ‘residente’. El sistema empezó precisamente en el centro que dirigía Segovia de Arana, el hospital Puerta de Hierro de Madrid, en 1964, y con carácter voluntario.
En 1976 una orden ministerial diseñaba la prueba tipo test, el primer examen MIR, para las instituciones de la Seguridad Social, recuerda el médico Juan D. Tutosaus en su Historia del MIR. En 1978 un real decreto vuelve a regular la obtención el título de médico especialista y unifica las normas. En 1984 ya solo queda como única vía de especialización médica el sistema MIR. Más de treinta años después, se mantiene. 12.426 aspirantes optaron este año a las 6.098 plazas. El 63%, mujeres.
9. Desigualdades en salud: la asignatura pendiente
Que el código postal es más importante que el código genético nos lo dicen periódicamente los expertos en salud pública. Y que el nivel de renta, o incluso el de estudios, influyen en la salud y en el acceso a la sanidad, también es un hecho incuestionable. Pilar García-Gómez, expresidenta de la Asociación de Economía de la Salud e investigadora en el campo de las desigualdades en salud de la Universidad de Rotterdam, pone un ejemplo: el porcentaje de población de 25 a 64 años con estudios primarios con un problema de salud crónico es del 48,7%; en el caso de los que tienen estudios universitarios, del 31,5%. Es decir, 17 puntos porcentuales.
Apenas hay datos que evalúen las desigualdades en salud relacionadas con la renta en España en los años 70, pero García-Gómez asegura que los trabajos existentes muestran que no ha cambiado mucho desde entonces. “Las cosas siguen más o menos igual. También en los hábitos de vida. Coincide que entre quienes menos educación se fuma más y la obesidad es más alta. Mientras no combatamos los diferentes determinantes de la salud va a ser difícil disminuir desigualdades”, asegura.
10. Financiación: las cuentas no cuadran
Es complicado saber cuál era el gasto sanitario público a mediados de los años setenta, dice José Ramón Repullo, jefe de Planificación y Economía de la Salud de la Escuela Nacional de Sanidad. Había más de una decena de administraciones que tenían recursos sanitarios y la contabilidad no era muy precisa. Lo que sí se sabe, porque lleva siendo así desde los años ochenta, es que lo presupuestado siempre estuvo entre cinco y siete puntos por debajo de lo gastado. La famosa infrafinanciación del sistema sanitario público.
“Ha sido siempre un juego perverso”, asegura Repullo. “Hacienda decía que gastábamos más de lo que nos daban, y nosotros que nos daban menos de lo que íbamos a gastar. Cada ciertos años había que hacer una operación especial de financiación, como el fondo de pago a proveedores, para limpiar las deudas”. Repullo recuerda que desde 2002 la financiación autonómica no es finalista. Es decir, las comunidades autónomas reciben un dinero pero luego lo gastan en lo que quieren. El debate sobre la financiación de la sanidad pública, que se abre cada cierto tiempo para volver a cerrarse sin llegar a abordarlo, sigue sobre la mesa.
La crisis ha dejado tocado al sistema público, que perdió en apenas cuatro años un 13% de sus recursos, casi 10.000 millones de euros. El sistema sanitario español sigue siendo eficiente, según el ranking que elabora Bloomberg con datos del Banco Mundial, el Fondo Monetario Internacional y la Organización Mundial de la Salud. Pero menos. En 2014 bajó nueve puestos con respecto al año anterior.